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HIPERHIDROSIS

La hiperhidrosis es el incremento en la producción de sudor que puede estar motivado por una alteración anatomo-funcional de las glándulas sudoríparas ecrinas y/o apoecrinas, por efecto farmacológico sobre las glándulas sudoríparas, por una hiperestimulación de la vía simpática eferente de origen nervioso periférico o por la hiperactividad de algunos de los centros implicados en la termorregulación.

La hiperhidrosis afecta al 0,5% de la población, y puede causar considerables estrés emocional, dificultando en ocasiones la vida personal, laboral y social del paciente, llevándolo, por ejemplo, a evitar un acto como el dar la mano. Por otra parte, el excesivo sudor puede ocasionar maceración cutánea (con el desarrollo de infecciones secundarias), acrocianosis, queratoderma e incluso deshidratación.

La hiperhidrosis resulta de una sobreactividad de las glándulas sudoríparas ecrinas, principalmente de palmas, plantas, axilas o cara. La forma más frecuente
es la idiopática. En el 60% de los casos afecta a palmas y plantas, y en el 30-40% a axilas.

Existe una enorme variabilidad individual y regional en la densidad y el tamaño de las glándulas sudoríparas. Las glándulas ecrinas son el anejo cutáneo más pequeño pero el mas extendido por el revestimiento cutáneo (entre dos y cinco millones). En las áreas palmoplantares, donde se estima que hay 700-1.200 glándulas /cm2. Las glándulas sudoríparas de ciertas áreas cutáneas, como las palmas de las manos, las plantas de los pies, las axilas y la región craneofacial, se muestran especialmente sensibles a estímulos emocionales.

ANATOMÍA

La piel es una estructura compleja ya que esta formada por múltiples capas, cada una de ellas con una función diferente, pero al mismo tiempo íntimamente relacionadas.
El grosor de la piel varía según las diferentes zonas, entre 1’5 a 4 mm, siendo más delgada en los parpados y más gruesa en la cara de extensión de las articulaciones y, sobre todo, en las regiones palmoplantares

Glándulas (ecrinas) sudoríparas

La piel es una estructura compleja ya que esta formada por múltiples capas, cada una de ellas con una función diferente, pero al mismo tiempo íntimamente relacionadas.
El grosor de la piel varía según las diferentes zonas, entre 1’5 a 4 mm, siendo más delgada en los parpados y más gruesa en la cara de extensión de las articulaciones y, sobre todo, en las regiones palmoplantares

Glándulas (ecrinas) sudoríparas

Son extremadamente numerosas (2-4 x 106; 600/ cm2 de superficie cutánea). Están repartidas por toda la piel y predominan en las regiones palmoplantares y las axilas. Son glándulas tubulares simples que constan de un glomérulo, situado en la hipodermis o en la dermis profunda, y un segmento ascendente, que se abre al exterior en el llamado poro sudoral. Su función estriba en la secreción sudoral, de capital importancia en la regulación de la temperatura corporal y que posteriormente será analizada.

Glándulas apocrinas (odoríferas)

Se localizan sólo en ciertas zonas del cuerpo: axila, ingles, regiones perigenital y perianal y en la areola mamaria. Se sitúan en la dermis profunda y son también glándulas tubulares simples, pero su glomérulo es más voluminoso, muy contorneado, y el tubo excretor desemboca en el folículo piloso, por encima de la glándula sebácea. Estas características explican, en parte, que las infecciones sean rebeldes al tratamiento. Secretan pequeñas cantidades de un fluido viscoso que precisa de la descomposición bacteriana para producir el olor característico. Las glándulas apocrinas no parecen desempeñar ninguna función especial en el ser humano y no participan en la termorregulación.

Glándulas apoecrinas

Empiezan a ser funcionales justo antes de la pubertad, por lo que se supone que tiene un desarrollo hormonal, aunque el mantenimiento de su función no es hormonodependiente, como se observa tras practicar gonadectomías en adultos. Se especula que puede haber tenido una función sexual en la producción y secreción de feromonas. Otras funciones propuestas apuntan hacia un posible papel como marcador territorial, resistencia a la fricción o pérdida de calor por evaporación. Su secreción resulta pulsátil y tiene lugar en respuesta a adrenalina o noradrenalina local o sistémica por parte de nervios adrenérgicos. Se requiere una inervación intacta para su funcionamiento, si bien se especula sobre si los niveles sanguíneos de adrenalina podrían suplementar el estímulo nervioso.

Estas glándulas poseen un largo conducto excretor que desemboca directamente en la superficie cutánea. Su glomérulo secretor está dilatado de apariencia apocrina y el resto de apariencia ecrina. Las glándulas apoecrinas se desarrollan en la pubertad, a partir de las ecrinas o de glándulas precursoras seudoecrinas, constituyen el 10-45% de todas las glándulas axilares. Su estimulación in vitro con metacolina y adrenalina provoca una copiosa eliminación de sudor, pudiendo llegar a secretar 30 veces más cantidad de sudor que las glándulas ecrinas normales.

DIAGNÓSTICO

Las primeras manifestaciones clínicas de la hiperhidrosis primaria pueden iniciarse en la infancia, si bien debuta clásicamente durante la edad puberal y algunas veces en la edad adulta.
Esta transpiración intensa supone una respuesta fisiológica que cualquier sujeto sano puede presentar frente a un estímulo lo suficientemente importante. Esto es lo que se describe como “sudoración cortical o emocional”. Al principio responden las áreas palmoplantares, seguidas de la porción axilar y, finalmente, la región facial.

En el área facial se evidencia sobre la zona supralabial y/o frontal. En quienes sufren de hiperhidrosis primaria, sobre un fondo de sudoración permanente aparecen crisis sudorales intensas, parcialmente graves, que se pueden acompañar de eritema, edema, dolor y cianosis, junto a frialdad de las extremidades afectas.

Los factores favorecedores son bien conocidos; si las condiciones climáticas elevan la sudoración basal, básicamente se implican estímulos de índole psicoafectiva en el desencadenamiento de las crisis: la emoción, el estrés y los esfuerzos de concentración intelectual y físicos. Todas estas manifestaciones se acompañan de ansiedad, taquicardia e inestabilidad vasomotora, lo que hace difícil al enfermo la adaptación a los cambios de temperatura bruscos, sobre todo del frío al calor.

En función de los territorios cutáneos afectos, los inconvenientes pueden mermar, y mucho, la calidad de vida de estos pacientes. Este trastorno, ligado al incremento de la perspiración, con frecuencia provoca problemas de índole social, profesional y psicológico. Estudios recientes mencionan la hiperhidrosis primitiva como síntoma de trastornos psiquiátricos, como la fobia social, o la relacionan con un alto grado de ansiedad. Algunos autores que han estudiado la posible psicopatología en los enfermos hiperhidróticos observan que la clínica de ansiedad y depresión que refieran es reactiva a la hiperhidrosis sin ser su causa.

La hiperhidrosis primitiva en ningún momento se asocia a alteración funcional o anatómica de las glándulas sudoríparas ecrinas o apocrinas. A diferencia de la hiperhidrosis secundaria (de base orgánica evidenciable), que puede ser generalizada o localizada, la primaria tiene la característica de ser localizada. Afecta fundamentalmente a las palmas de las manos, las plantas de los pies, las axilas y la región craneofacial. En el 50% de los casos afecta a las palmas y axilas conjuntamente y más raramente sólo a las axilas o las manos.

Hiperhidrosis Palmar

Es responsable del aspecto mojado permanente que presentan las manos de estos pacientes, quienes muestran una sudoración profusa, goteante a veces y de tacto desagradable que muy a menudo provoca aprehensión, fobias y aislamiento socio profesional.

Algunos enfermos tienen lesiones cutáneas asociadas en forma de fragilidad ungueal, descamación o prurito, que se incrementa en los meses cálidos. Este hecho, unido al grado de sudoración, hace que sean reacios a dar la mano y tengan problemas en el ámbito laboral, fundamentalmente.

Hiperhidrosis Plantar

Es responsable de la maceración permanente de la superficie cutánea que aboca al pie al padecimiento de cuadros clínicos como la queratolisis punctatta. Además favorece la aparición de dermatitis de contacto a los componentes de los zapatos y a su temprana destrucción. Asimismo, predispone a sufrir una bromhidrosis, desagradable para el enfermo y su entorno. La influencia genética de este trastorno se describe como autosómatica dominante con una penetrancia variable. Constituye un cuadro clínico que puede complicarse con la aparición de una queratodermia plantar, enfermedad de Raynaud o eritemalgia y ser acompañante de cuadros de poliartritis reumática.

Hiperhidrosis Axilar

Hay hiperhidrosis cuando la cantidad de producción de sudor supera los 100 ml/5 min., lo que provoca una destrucción temprana de los tejidos que contactan con esta zona de la piel axilar, además de hacer más evidente los fenómenos de bromhidrosis, lo que conlleva una limitación en la vida social del individuo.

Como consecuencia, puede ser imposible la práctica de ciertas actividades físicas, el deporte, la danza y determinadas profesiones que expongan al individuo a ambientes fríos. Todo ello puede agravarse con la mayor tendencia a sufrir cromhidrosis que provocará la coloración de la ropa. 

Hiperh. Craneofacial

Se trata de una hipersudoración manifiesta del área facial que predomina sobre la región supralabial y/o frontal. En los pacientes que la sufren provoca una alteración de la actividad diaria al tener que estar constantemente secándose la cara, lo que conduce a problemas sociales y psicológicos de tipo ansioso depresivo. Cuando afecta al sexo femenino dificulta la utilización de cosméticos.

TRATAMIENTO

Mecanismo de acción

La extrema potencia para producir parálisis neuromuscular se debe al bloqueo irreversible y selectivo de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas periféricas.

Estudios in vitro mostraron que la acción de la toxina no está mediada simplemente por su unión a la membrana presináptica, ya que esta unión se produce de forma inmediata, mientras que la parálisis aparece tras un periodo de latencia. Por otra parte, la actividad de la toxina se veía influenciada por la presencia de estímulos nerviosos; el efecto se producía más rápidamente cuando las fibras nerviosas eran electrostimuladas con alta frecuencias. Ahora se sabe que en su mecanismo de acción se puede diferenciar varias fases:
a. Unión presináptica e internalización;
b. Reducción y translocación, y
c. Inhibición de la liberación de acetilcolina.

El toxina botulínica tipo A es el que se encuentra actualmente en el mercado. La eficacia del fármaco a dosis muy bajas por vía intramuscular habla a favor de esta amplia absorción.
A dosis bajas el efecto clínico tarda en manifestarse entre 2 y 3 días, con un pico de efecto máximo a los 5-6 días después de la inyección. La duración del efecto varía entre 2 semanas y 8 meses, según la localización de la inyección, la dosis administrada y la pauta de administración.

Tratamiento de la hiperhidrosis

El tratamiento más novedoso y que se está imponiendo en los últimos años para las hiperhidrosis severas focales es la denervación química cutánea mediante local de Toxina Botulínica. Ofrece una alternativa segura a tratamientos quirúrgicos, y una opción más para aquellas hiperhidrosis resistentes a tratamientos tópicos.

Al inhibir la liberación de acetilcolina se bloquea la inervación de la glándula ecrina y disminuye la sudoración. La Toxina Botulínica no disminuiría ni eliminaría el mal olor de la zona tratada, pues depende de la secreción de las glándulas apocrinas, y éstas están inervadas por fibras simpáticas adrenérgicas, insensibles a la acción de la toxina.

CONTRAINDICACIONES

  • Pacientes que presentan hipersensibilidad a algunos de sus componentes: neurotoxina, albúminahumana, solución salina.
  • Embarazo y lactancia. No se han evaluado los efectos sobre el feto y el neonato, por lo quedebe evitarse su uso en estas situaciones.
  • Trastornos neuromusculares o patologías que reciben medicaciones que puedan bloquear la unión neuromuscular, así como trastornos de la coagulación.
  • No debe administrarse con aminoglucósidos. El tratamiento con TB-A tiene los siguientes efectos secundarios:
    • Dolor. La inyección en plantas de los pies es extremadamente dolorosa sin la anestesia adecuada.
    • Pueden aparecer ocasionalmente pequeños hematomas en la zona de inyección; generalmente no requieren tratamiento.
    • Los efectos adversos observados en el tratamiento de pacientes con hiperhidrosis se relacionan con la difusión de la toxina a grupos musculares próximos a la zona tratada, y se refieren casi exclusivamente al tratamiento de la eminencia tenar de la palma de la mano.
    • Aumento de la temperatura basal en las zonas tratadas de manos y pies, si bien no se detectan cambios en la percepción de temperatura ni en la perfusión cutánea basal.

RESULTADOS

  • El inicio del efecto comienza a las 24-48 h del tratamiento
  • La máxima respuesta se alcanza a los 7 días
  • La duración media del efecto es de 4-6 meses
  • La mejoría obtenida oscila entre el 40-60%

La TB es una técnica segura, eficaz y sencilla para el tratamiento de las hiperhidrosis focales moderadas resistentes a otros tratamientos, o como tratamiento de elección en las hiperhidrosis graves. Puede aumentar la calidad de vida de los pacientes.

 

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